Notificación de Evento Adverso

Reportante: nombre completo*

Reportante: cargo / puesto*

Correo electrónico del reportante*

Se enviará confirmación a este correo.

Teléfono / extensión del reportante

Fecha de ocurrencia del evento*

Turno en que ocurrió el evento*

¿El evento está relacionado con Paciente?*

Nombre del paciente*

Fecha de nacimiento del paciente*

No. de expediente*

Sexo del paciente*

Diagnóstico de ingreso*

Diagnóstico posterior al evento*

I. Servicio donde se presentó el evento*

Otro servicio, especifique*

Solo si seleccionaste “Otro”.

Resumen breve del evento*

Este resumen ayuda a identificar el caso en el panel de Calidad.

II. ¿Qué sucedió?*

II. ¿Dónde sucedió?*

II. ¿Por qué considera que sucedió?

Puede dejarse vacío si el notificante no conoce la causa.

III. Consecuencia del evento*

IV. ¿El evento está relacionado con medicamentos?*

Si seleccionas “Sí”, se mostrarán los datos del medicamento.

IV. Servicio involucrado con medicamentos*

IV. Principio activo*

IV. Marca comercial*

IV. Dosis y frecuencia*

IV. No. de lote*

IV. Caducidad*

V. ¿El evento está relacionado con dispositivo médico o insumo médico?*

Si seleccionas “Sí”, se mostrarán los datos del dispositivo o insumo.

V. Categoría*

V. Fabricante*

V. Uso autorizado*

V. Lote*

V. Caducidad*

V. Detalles del dispositivo / insumo*

Clasificación inicial del evento por quien reporta*

VI. ¿El evento reportado es objeto de análisis?*

VI. Justifique su respuesta*

Se muestra cuando seleccionas Sí o No.

VII. ¿Se realizaron intervenciones después del evento?*

VII. Exámenes físicos posteriores / hallazgos importantes*

VII. Medida tomada al momento del evento*

Adjuntos / evidencias

Puedes adjuntar fotografías, documentos o evidencia.

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